Genetický screening

16. 12. 2011

Ivana Königsmarková – soukromá porodní asistentka, viceprezidentka Unie porodních asistentek

- Prenatální diagnostika

- Podmínky pro provádění prenatálního screeningu

- Jak hodnotí těhotenské screeningy ženy a jak zdravotníci?

- Doporučení


V ČR v současné době zákon řadí těhotenství mezi nemoci nebo stavy ohrožující zdraví, neboťpéče o těhotnou je péčí dispenzární nikoli preventivní. Tento postoj se automaticky promítái do množství vyšetření, přístupu k nim a ceny péče během těhotenství.

Prenatální diagnostika (vyšetřování v těhotenství) se mimo jiné zabývá i zjišťováním vrozených vad dítěte tzv. screeningovým vyšetřením, které slouží k vyhledání osob s významným rizikem určité choroby, v případě těhotenství se jedná o vrozené vývojové vady.Na rozdíl od jiných států, více či méně vyspělých, je genetický screening v ČR prováděn plošně, často bez souhlasu, ba dokonce vědomí, ženy. Těhotná žena je tak postavena tváří v tvář těžkému rozhodování co dál.V EU je běžné, že se genetický screening provádí pouze v odůvodněných případech (např.vyskytuje-li se v rodině vrozená vada). Pokud si žena sama přeje, aby jí byl screening proveden,musí si ho obvykle zaplatit. Tato skutečnost vychází z rozdílné filozofi a pohledu na těhotenství.

Těhotenství není choroba, ale jen „jiný” fyziologický (normální) stav v životě ženy. Mnohé studie ukazují, že pokud je dítě postiženo vrozenou vadou, je pro psychiku ženy lepší, porodí-li takové dítě, i když jsou jeho vady neslučitelné se životem a ono třeba několik hodin po porodu zemře. Poskytnutí šance a možnosti důstojného rozloučení pomáhá ženě lépe se vyrovnat s nelehkou situací. V opačném případě se velmi často žena dostává do střetu s „postinterrupční depresí” z pocitu, že zabila.

Pokud uvažujeme o genetickém screeningu, ptáme se:

- máme právo rozhodovat za těhotné ženy?

- přejí si těhotné ženy plošné genetické screeningy?

- co nám vyšetření prozradí? je spolehlivé?

Prenatální diagnostika se mimo jiné zabývá i zjišťováním vrozenýchvad dítěte, tzv. screeningovým vyšetřením. Vrozené vady provázejí 3 - 5% všech diagnostikovaných těhotenství. Cílem primárního screeningu je identifikace těhotenství s vyšším rizikem vrozené vady. Lékařský screening slouží k vyhledání osob s významným rizikem určité choroby před klinickou manifestací (projevení příznaků). Pozitivní výsledek screeningového vyšetření jednoduchou, dostupnou a levnou screeningovou metodou zahajuje sérii specifických a náročnějších diagnostických vyšetření nebo preventivních opatření.

2 Genetický screening1/ Nemocnost, demografický ukazatel počtu nových onemocnění k počtu obyvatel. Před zahájením screeningového programu by měly být posouzeno, zda:- je screenovaná choroba jasně definována- má významnou incidenci- časná diagnóza nebo preventivní režim pozitivně ovlivňují prognózu - mají parametry screeningu vysokou senzitivitu a specificitu- jsou náklady na screening nižší než náklady na léčení choroby v dané populaci je test jednoduchý a snadno proveditelný- není test spojen s nepříjemnými pocity či bolestí- je bez vedlejších negativních vlivů.

Podmínky pro provádění prenatálního screeningu:

- souhlas těhotné ženy

- odběr v přesně (ultrazvukově) zjištěné délce gravidity

- údaje o hmotnosti těhotné

- údaje o četnosti těhotenství

Je screenovaná choroba jasně definována a má významnou incidenci?

Prenatálním screeningem zjišťujeme především riziko defektů neurální trubice (NTD) a stěny břišní (AWD)

- chromozomálních aberací

- komplikací ve III. trimestru. Defekty neurální trubice (NTD) a stěny břišní (AWD) Neurální trubice vzniká ve 4. týdnu těhotenství. Poruchy uzávěru neurální trubice jsou spojeny s poruchami přilehlého skeletu a patří k nejčastějším vrozeným morfologickým vadám s incidencí 0,3

- 3. Polovinu NTD tvoří anencefalie, kdy je z lebky postiženého plodu vytvořena pouze obličejová část. Druhou polovinu NTD tvoří porucha uzávěru páteřního kanálu. Jde o poruchu, při níž část neurální trubice není uzavřena a plošně zeje. Defekt neurální trubice vzniká nejčastěji v bederní oblasti a může být kryt kůží. Anencefalie je vada neslučitelná s životem, zatímco v případě poruchy uzávěru páteřního kanálu záleží na typu a lokalizaci defektu. Asi 85% postižených má otevřený defekt. Většina (80%) postižených, kteří přežijí, mají významné neurogenní postižení (paraplegie,inkontinence) a 20% je postiženo i mentálně.

Screeningovým markerem (ukazatelem) pro defekty kožního krytí je alfafetoprotein v krevním séru matky (AFP). Obecně platí, že riziko postižení stoupá s rostoucí hodnotou AFP.Při otevřených defektech neurální trubice dochází také k významnému zvýšení AFPv plodové vodě, avšak souvislost byla prokázána i u jiných vrozených vývojových vada porodnických komplikací. Zvýšenou hodnotu AFP nalézáme přibližně u 2 - 4% výsledků biochemického screeninguve II. trimestru. AFP se používá jako screeningový test NTD mezi 16. - 19. týdnem gravidity od roku1977. Při samotném vyšetření AFP je možno detekovat přes 70% otevřených NTD a spolu s ultrazvukem je senzitivita až 90%.

3 Genetický screening Chromozomální aberace- trisomie chromozomu č. 21

- Downův syndrom- trisomie chromozomů č. 13 a 18

– Patauův syndrom (výskyt 1:5000 novorozenců) a Edwardsův syndrom (výskyt 1:3500 novorozenců)

- aberace pohlavních chromozomů, nejčastěji XXY nebo X0 (Klinefelterův syndrom a syndromTurnerové)

- méně obvyklé nálezy Downův syndrom (DS), dříve označovaný jako mongolismus, je nejčastější chromozomální aberací.Vlastní příčina DS– ztrojení chromosomu 21, je známa od roku 1959. Postižení se často pojí s dalšími vrozenými vadami (srdce, zažívací ústrojí). Lidé s DS se dnes dožívají cca 60 let věku.Více než polovinu patologických nálezů při invazivní prenatální diagnostice (amniocentéze- AMC) z indikace vyššího věku matky (věk 35 let v době porodu) tvoří trisomiechromozomu č. 21 - Downův syndrom (DS). Dalších asi 15% patologických nálezů tvořískryté numerické aberace (odchylka v počtu), např. trisomie chromozomů č. 13, Patauůvč. 18 - Edwardsův syndrom. Ve 25% jsou diagnostikovány aberace pohlavních chromozomů,nejčastěji XXY (Klinefelterův syndrom) a X0 (syndrom Turnerové). Asi 10% připadána méně obvyklé nálezy.Věk těhotné nad 35 let v době porodu je platným indikačním kritériem AMC nebo alespoňindikací ke genetické konzultaci. Riziko porodu dítěte s DS 35 leté matky je 1:380,riziko ostatní populace je asi 1:800. Se zvyšujícím se věkem toto riziko stoupá. Hranice1:100 dosáhne riziko DS asi ve věku 40 let matky. Rodičky ve věku nad 35 let tvoří v Českérepublice necelých 6% všech rodiček s 0,25% nárůstem v posledních letech. Při předpokladu,že všechny těhotné této věkové kategorie podstoupí invazivní vyšetření, bychommohli očekávat prenatální detekci asi 20 - 30% plodů s DS. Zbylých 70 - 80% postižených plodů by se v této situaci narodilo matkám mladším.

Porodnické komplikace a vrozené vývojové vady (VVV) při abnormálních hodnotách screeningových markerů.Riziko komplikací a vrozených vývojových vad při abnormálních výsledcích v I. - II. trimestru, především zvýšení hodnoty nuchální translucence (NT), může znamenat zvýšené riziko- spontánního potratu- vrozených srdečních vad - je indikací k fetálnímu echokardiografi ckému vyšetření(speciální vyšetření srdce)

Riziko komplikací ve III. trimestru spočívá v postižení dítěte zejména následujícími vadami- intrauterinní (nitroděložní) růstová retardace (IUGR)

- nízká porodní hmotnost obecně

- perinatální (během těhotenství) smrt plodu

- další komplikace gravidity

- nespecifické vrozené vady.

Obecně se má za to, že riziko komplikací stoupá se zvyšováním hodnot AFP a hCG ve II.trimestru. Významným ukatatelem ohrožení gravidity ve III. trimestru se zdá být specifický těhotenský protein SP1, vyšetřovaný ve II. trimestru. Nízká porodní hmotnost obecně. Zvýšení hodnot markerů ve II. trimestru identifikuje pouze asi 10% z celé skupiny plodů nízké porodní hmotnosti ať již následkem hypotrofie, nebo předčasného porodu.

4 Genetický screening - Intrauterinní růstová retardace Hypotrofie znamená zaostání ve váhovém přírůstku ve III. trimestru. Děti dosahují přinormální délce nízké porodní hmotnosti. Relativní riziko pro extrémní IUGR při současnémzvýšení MS AFP a hCG bylo 10,9.Perinatální smrt plodu.Relativní riziko perinatální smrti při zvýšení MS AFP je 4,7. Vaginální krvácení v průběhu gravidity toto relativní riziko zvyšuje na hodnotu 12,6. Další komplikace gravidity. Některé studie vykazují u 13% těhotných se zvýšeným AFP gestózu EPH (otoky + bílkovinav moči + zvýšený krevní tlak). Další komplikací spojovanou s elevací AFP může být předčasné odloučení placenty. Nespecifické vrozené vady. Další studie zaznamenaly při zvýšení AFP u 6,2% plodů alespoň jednu vrozenou vadu jinou než defekt neurální trubice nebo chromozomální aberaci.

Co pozitivně ovlivňuje prognózu - včasná diagnóza, nebo preventivní režim?

Diagnóza Downova syndromu je klinicky nejobtížnější a úspěšnost sekundární prevence této chromozomální vady, stejně jako u ostatních chromozomálních vad a defektů neurální trubice, je dána možnostmi genetické prenatální péče. Poruchám tedy nelze předcházet ani je nijak léčit, těhotenství lze pouze ukončit potratem v poměrně pokročilém stádiu gravidity.U ostatních porodnických komplikací a vrozených vývojových vad se přes veškerou snahu prenatální diagnostiky incidence nedaří dlouhodobě snížit.

Mají parametry screeningu vysokou senzitivitu a specifi citu?

Ve všech současných antenatálních (těhotenských) screeningových systémech je nutno počítat s falešnou pozitivitou, což znamená, že test identifikuje většinou těhotenství se zdravým plodem. V optimálně vyladěných systémech je skutečně postižen vrozenou vadoujen asi každý dvacátý plod s pozitivním výsledkem screeningu. Naopak určitá část skutečně postižených těhotenství má výsledek screeningu negativní. Falešná negativita u vrozených vad činí 10 – 30%.

Z výše uvedeného vyplývá, že z 20 matek, které podstoupí screeningové vyšetření krve ve druhém trimestru, v probíhajícím 17. týdnu těhotenství, a které mají pozitivní výsledek, znamená pouze jeden z těchto „pozitivních” testů skutečně postižené dítě. U ostatní žen je výsledek falešně pozitivní. Naopak jedno ze tří dětí s Downovým syndromem není vyšetřením rozpoznáno.Detekční citlivost Triple testu pro rozštěpové vady páteře se pohybuje okolo 70%.

Další příčinou falešně pozitivních výsledků bývá nepřesné datování těhotenství. Po upřesnění stáří plodu podle UZ se často zjistí, že původně patologické hodnoty hormonů jsou v normě.Takto falešně pozitivních výsledků bývá nalezeno 20 – 40%. Falešná pozitivita znamená pro těhotnou ženu poměrně velkou psychickou zátěž. V praxi je situace taková, že většina gynekologů nemá dostatečně kvalitní přístroje a dostatek zkušeností ke spolehlivé detekci vrozených vad.

Dále je třeba vzít v úvahu to, že neexistují informace, které by svědčily o teratogenním či mutagenním vlivu diagnostického použití ultrazvuku. Užití ultrazvuku v I. trimestru je považováno za bezpečné, ale přesto je žádoucí vyšetřovat co nejkratší dobu a co nejnižší zvukovou intenzitou. Nadále trvá potřeba nových studií dlouhodobých biologických efektů použití ultrazvukových vln.

Parametry screeningu definují, zda screeningový test identifikuje významnou část postižených nebo ohrožených (má vysokou senzitivitu) a zároveň zda má nízkou faleš.

5Genetický screeningnou pozitivitu (tedy vysokou specifi citu).

- falešná pozitivita je procentuální část screeningů s pozitivním výsledkem testu, který však specifická diagnostická vyšetření ani pozdější průběh onemocnění nepotvrdí(jednotka = %).

- skutečná pozitivita vyjadřuje, kolik specifických diagnostických vyšetření je nutno provést u žen s pozitivním screeningem ke stanovení jedné diagnózy (jednotka = 1: n).

- senzitivita je procentuální část všech skutečně postižených, kteří byli detekováni pomocí screeningu (jednotka = %)

V praxi se užívají dva typy screeningu vrozených vývojových vad, doplněné anamnestickými údaji s ohledem na věk těhotné ženy:

1.časný – ultrazvukové měření NT a biochemické markery v krevním séru matky v I.trimestru

2.pozdní – biochemické markery v krením séru matky ve II. trimestru – Triple test

Kombinovaný screening vrozených vývojových vad pomocí ultrazvukového měření nuchální translucence a biochemických markerů v séru matky v I. trimestru je hlavně zaměřen na zjištění rizika

- chromozomálních aberací plodu, nejvýznamnější jsou trisomie chromozomu č. 21(Downův syndrom) a trisomie chromozomu č. 18 (Edwardsův syndrom)

- morfologických vad – hlavně vad kardiovaskulárních

- porodnických komplikací (hrozící potrat)

Test se provádí v období mezi 8. - 13. týdnem těhotenství, kdy se v období mezi mezi 8. - 11.týdnem těhotenství vyšetřuje krev těhotné ženy na plazmatický protein A (PAPP-A) a volnou beta podjednotku hCG (Fß-hCG) a následuje ultrazvuková nuchální translucence (NT). Předpokládáme téměř 90% záchyt postižených při 5% falešné pozitivitě. Ultrazvuková nuchální translucence – novější metoda genetického screeningu.

Ultrazvuková nuchální translucence (NT) je novější metodou screeningu vrozených vývojových vad, která se doplňuje vyšetřením z krve. Provádí se v období mezi 11. a 13.týdnem těhotenství. Vyšetření specializovaným ultrazvukem měří tloušťku kožní řasy na dorsální (zadní) straně krku dítěte. Děti s Downovým syndromem a některými jinými méně obvyklými odchylkami mívají právě v tomto období těhotenství kožní řasu vzadu na krku silnější.

Stejně jako při ostatních vyšetřeních získáme i nuchální translucencí pouze odhad rizika Downova syndromu, nikoli jeho diagnózu. NT má vyšší senzitivitu než Tripletest.

Je však prováděno v období, kdy je plod ještě málo vyvinutý, takže přesná diagnóza abnormalit těla, kůže, ledvin, srdce a páteře při tomto testu není možná. Proto je nutné provést nové UZ vyšetření mezi 18. a 20. týdnem. NT může odhalit až 85% chromozomálních aberací 21. chromozomu – Downův syndrom, i některé vzácnější aberace - trisomie18 (Edwardsův syndrom), trisomie 13 (Patauův syndrom).

Prenatální screening vrozených vývojových vad pomocí biochemických markerův séru matky ve II. trimestru je hlavně zaměřen na zjištění rizika

- defektů kožního krytí plodu (defekty neurální trubice, rozštěpy břišní stěny)

- chromozomálních aberací plodu, nejvýznamnější jsou trisomie chromozomu č. 21 (Downůvsyndrom) a trisomie chromozomu č. 18 (Edwardsův syndrom)

- porodnických komplikací ve III. trimestruVyšetření se provádí z krevního séra matky, v němž zjišťujeme hladiny lidského gonadotropinu(Total hCG), fetálního proteinu MS AFP a estriolu (uE3), tzv. Triple test.

6 Genetický screening  Amniocentéza – odběr plodové vody

Tzv. screeningově pozitivní ženy následně obvykle absolvují amniocentézu (AMC). AMC je invazivní metoda, při které se většinou v období mezi 17. a 18. týdnem těhotenství pod kontrolou UZ odebírá jehlou přes břišní stěnu malé množství plodové vody a poté je provedeno genetické vyšetření buněk dítěte. Genetické abnormality se zjišťují zkoumáním chromozomů,které jsou součástí jádra buněk. AMC je nabízena ženám, jejichž riziko, že budou mítpostižené dítě, je 1: 250 – 300, často ale i 1 : 500.

Výsledky jsou známy zhruba za dva týdny.Tento test má svá rizika jak pro dítě, tak pro matku. Obecně lze provádět operaci či jakýkoliv jiný zákrok pouze tehdy, není-li riziko zákroku vyšší než riziko vlastního onemocnění. Cca v 1% případů končí těhotenství potratem z důvodu předčasného odtoku plodové vody, krvácení nebo infekce. K potratu dochází až tři týdny po vyšetření i déle. Velmi vzácně se také stává, že vyšetřující jehla poškodí plod a následky, někdy i velmi závažné, se mohou objevit až při porodu.V ČR je ročně statisticky počato 150 dětí s Downovým syndromem, cca v 70 případech je těhotenství přerušeno tzv. pozdní interrupcí kolem 20. týdne těhotenství a cca 70 dětí se narodí obvykle proto, že žena screeningu z různých důvodů unikla. K dobrovolnému informovanému donošení se rozhoduje minimum žen.

Je test skutečně jednoduchý, snadno proveditelný a bez vedlejších negativních vlivů?

Není spojen s nepříjemnými pocity či bolestí?

Prenatální screening se provádí sběrem anamnestických dat, odběrem krve těhotné ženya ultrazvukovým vyšetřením. Obecně se dá říci, že všechny kroky screeningu jsou jednoduché,snadno proveditelné a nejsou spojené s pocity bolesti. To vše za předpokladu, že laboratorní zpracování vzorků krve odpovídá stanoveným kvalitativním požadavkům a laboratoř úzce spolupracuje s oddělením prenatální diagnostiky a lékařské genetiky.

Otázkou zůstává, zda je genetický screening bez vedlejších negativních vlivů a zda není spojen s nepříjemnými pocity.

V současné době neexistuje žádný univerzální screeningový test, který by byl schopen odhalit všechny druhy možného postižení plodu.Před odběrem krve na biochemický screening by měl být těhotné ženě srozumitelně vysvětlen smysl vyšetření. Zejména proto, že test je v 5 – 7% pozitivní. V případě špatné informovanosti může dojít k psychickému stresu z obav o normální průběh těhotenství. Nedostatkem biochemického screeningu ve II. trimestru je také to, že jeho výsledky jsouk dispozici až v poměrně pokročilém stadiu těhotenství a případné ukončení gravidity je pro těhotnou velkou zátěží. V případě pozitivního výsledku je ženám doporučována konzultace genetika a invazivní diagnostika – amniocentéza.

Dodatečně se zjistilo, že v praxi je provádění biochemického screeningu velkým problémem.Test je velkou psychickou zátěží pro těhotné. Právě tento aspekt byl při zavádění biochemického screeningu podceněn. Těhotná většinou buď není seznámena s podstatou testu nebo jeho smysl nechápe. Lékař často zaměňuje výsledek testu diagnostického, který přímo ukazuje na přítomnost choroby, za výsledek testu screeningového, který pomáhá jen vyčleni tskupinu žen s vyšším rizikem postižení plodu.Problémem screeningu na základě věku matky se jeví neochota starších žen k prenatálníinvazivní diagnostice. Starší žena může odmítnout nést riziko amniocentezy či odběruchoria, protože se může jednat o její poslední těhotenství, zejména otěhotněla-li po léčbě sterility či nepovažuje-li ukončení těhotenství za akceptovatelné z důvodů náboženských. U nás je zatím procento odmítnutí vyšetření 5 – 10%. (Calda P. – Moderní gynekologie, Screeningvrozených vad v graviditě). Kromě toho se zdá být velkým problémem, že zdravotníci/-ce nejsou ochotni a schopni

7Genetický screening akceptovat svobodné rozhodnutí ženy nepodstoupit vyšetření spojená s prenatální diagnosatikou,popř. s předčasným ukončením gravidity. 

O nás

Internetové stránky narozeni.cz Vám poradí se vším, co je potřeba zařídit, když se narodí dítě.

více

Vyhledávání

Kalkulačky

Inzerce

  • poptávka
  • nabídka
vstup
banner
Obchodní podmínky | Mapa stránek

Máte-li zájem o reklamu na www.narozeni.cz pište na info@narozeni.cz
Provozovatel stránek neodpovídá za obsah a dostupnost stránek, které jsou provozovány pod jednotlivými odkazy.
Kontrola jejich náplně a provoz jsou plně v kompetenci jejich majitelů. Položky Označené jako "Doporučuje" případně "Další možnosti z okresu" jsou placenou službou.

Tento web používá soubory cookie. Dalším procházením tohoto webu vyjadřujete souhlas s naším používáním souborů cookie.